|
|
|
|
|
|
GİRİŞ
Omurga enfeksiyonları ilk kez milattan önce 4. yüzyılda Hipokrat tarafından tipik klinik bulguları ve deformitenin tanımlanması ile ortaya konmuştur [11]. Antibiyotiklerin keşfinden önce omurgayı tutan enfeksiyonlar, deformite, nörolojik defisit ve % 25-75 arasında değişen oranlarda mortalite ve eşlik eden ciddi morbidite nedeni olan bir hastalık olarak görülmekteydi [11]. Vertebra osteomyeliti olarak tanımlanan ilk türü Percival Pott‘un klasik makalesinde tarif ettiği gibi Mycobacterium tuberculosis’ e sekonder enfeksiyondur. Yatak istirahatı ve taze hava son yüzyılın başında vertebra osteomyelitinin temel tedavi prensiplerini oluşturmaktaydı [11]. İkinci Dünya Savaşında etkin antibiyotik tedavisinin keşfi tedavide büyük ilerleme kaydedilmesini sağlamıştır. Antibiyotik tedavisi ile mortalite oranları % 10 düzeylerine gerilemiştir [27]. Günümüzde etkin antibiyotik tedavisine ek olarak ilaçların etkinliğinin ve kanlanmanın uygun debridman ile arttırılması, deformitenin engellenmesi veya düzeltilmesi bu hastalığa bağlı morbiditenin de azalmasında önemli rol oynamıştır. Hibbs, 1911 yılında, Pott hastalığı için cerrahi tedavi uygulamıştır ancak bu tedavinin kifozu engellemediğini belirtmiştir. Hodgson ve Stock ise 1960 ‘da geniş anterior debridman ve greftlemeyi tanımlamışlardır [6]. O tarihlerden bugüne birçok omurga enfeksiyonunda geniş anterior dekompresyon ve greftleme başarı ile kullanılmıştır.
TANIMLAMALAR
Omurga enfeksiyonları çeşitli mikroorganizmalardan köken alan spondilit, diskit, spondilodiskit ve epidural abseyi içeren bir hastalık spekturumudur. Omurganın bakteriyel enfeksiyonları bu spektrum içerisinde en sık görülen enfeksiyon tipini oluşturur [5,22]. Vertebral osteomyelit tanım olarak vertebra cisminin enfeksiyonudur. Bu hastalığı sınıflamanın bir çok yolu mevcuttur. Diğer osteomyelitler gibi akut ve kronik olarak ayrılabilecekleri gibi; hastalığa verilen histolojik yanıta göre granülamatöz ve non granülomatöz olmak üzere de sınıflanabilirler. Non- spesifik (pyojenik) omurga enfeksiyonları tüm osteomyelit olgularının % 2 ile 4 % kadarını oluşturmaktadır [28]. Nadir olarak görülen bu hastalığın yıllık insidansı milyon kişide 4-9 olgudur. Her yaşta görülebilmesine rağmen en sık altıncı dekadda görülür ve erkeklerde kadınlar göre iki kat fazla görülür [10,15]. Bu enfeksiyon için en büyük risk faktörü zayıflamış olan bağışıklık sistemidir ve hastaların % 40 kadarında diabetes mellitus, romatoid artrit, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, malnutrisyon, veya steroid kullanımı gibi etkenler mevcuttur. İntravenöz ilaç kullanımı enfeksiyon riskini arttırmaktadır [11] Pyojenik vertebral osteomyelitin görülme insidansı beklenen yaşam süresinin artmasına, intravenöz ilaç kullanımının ve spinal cerrahinin yaygınlaşmasına bağlı olarak artmıştır [3].
ETYOLOJİ
Pyojenik enfeksiyonlarda başta Staphylococcus aureus olmak üzere Gram-pozitif bakteriler enfeksiyonların % 55 kadarından sorumludurlar. [11]. Escherichia coli, Pseudomonas, ve Proteus gibi gram negatif bakteriler de enfeksiyon kaynağı olabilmektedirler. Bu gram negatif patojenler en sık genitoüriner enfeksiyon, üriner kateterizasyon veya enstrümentasyon sonrası görülürler. Anaerobik bakteriler ise nadir olarak ancak enfekte bir yaradan direk kontaminasyon sonucu veya cerrahi girişim sonrası enfeksiyon etkeni olarak görülebilirler. Streptococcus viridans, koagülaz – negatif Staphylococcus tanı konulması zor olan kronik sessiz enfeksiyon kaynağı olabilirler. Etken bakteri olguların % 37 sinde tayin edilemeyebilir [21]. Omurga osteomyelitinin en sık görüldüğü bölge olan lomber bölgede bu oran % 56.1 ‘e ulaşabilir [10].
PATOGENEZ
Vertebral osteomyelitte uzak bir kaynaktan hematojen yolla bulaşma en önemli yayılım yolunu oluşturur. Tutulan bölgeler sıklık sırasında göre lomber, torasik ve servikaldir [14]. Vertebra hematojen osteomyelit için sık bir yerleşimdir ve genelde spondilit olarak başlayan granülomatöz enfeksiyonların aksine erişkinde diskit veya septik diskit olarak başlar. [23]. Çoğu enfeksiyon anterior longitidunal ligament (ALL) yanında başlar ve onun doku planını kullanarak yayılır. Avasküler disk ve etrafındaki zengin kapiller ağ yapısı enfeksiyon için uygun bir zemin oluştururlar. Enfeksiyon sıklıkla tek seviye ile sınırlı kalmayarak avasküler intervertebral diskleri, mikroorganizmalar tarafından üretilen kolajenazlar ile hızla yıkar. Bazı bölgelerde ALL vertebra cismine yakındır ve periost olarak da görev yapar, bu durum ostemyelitin sıklıkla iki vertebra cismi ve bir interertebral diske sınırlı kalmasını açıklayabilir. Spontan pyojenik vertebral osteomyelit (PVO) ise genitoüriner, respiratuar ve yumuşak doku enfeksiyonları ile ilişkilidir. Etken mikroorganizma posterior spinal arterin asendan veya desendan dalları ile disk boşluğuna veya vertebra cismine ulaşırlar. [9]. Sıklıkla hematojen yolla yayılan odaklar için üriner sistem enfeksiyonları ve üriner girişimler suçlansa da pratik olarak vücutta bakteriyemiye neden olan herhangi bir durum vertebral osteomyelit yapabilir. Hematojen yoldan sonra en sık görülen ikinci tutulum yolu direk inokülasyondur. Spinal cerrahi, diskografi veya lomber ponksiyon sırasında direk inokülasyon ile bulaşma olabilir [21,26].
PATOLOJİ
Non spesifik vertebra osteomyelitinin patolojisi erken ve geç olmak üzere iki dönemde incelenebilir. Erken dönemde yani etken bakterinin implantasyonu sonrası ilk 1-3 haftada enfeksiyonun yayılımı ile vertebra cisminin anterior kısmında bir enfektif odak oluşur. Bu dönemde inflamasyon ve nekroz bulguları belirgin olarak mevcuttur. Progresif olarak ilerleyen enfeksiyon, intervertebral diski ve omurga cismini harap eder. Ortalama 10-12 hafta arasında değişen bir zamanda rejeneratif bulgular ortaya çıkmaya başlar. Eskiden pyojenik ve tüberküloz osteomyelit ayrımı için kullanılan osteoskleroz yanıtı değişen sıklıkta görülür. Her ne kadar osteoskleroz pyojenik osteomyelitte daha sık olarak gözlense de spesifik olmayan bir bulgudur ve tüberküloz osteomyelitte de görülebilir [25].
KLİNİK
En sık başvuru şikayeti boyun veya bel ağrısıdır. Ağrı sıklıkla mekanik karakterdedir ve hareketle artar [17]. Ağrı sürekli veya kesintili karakterde olabilir, istirahatte de ortaya çıkabilir ve foraminal tutuluma bağlı olarak radiküler tarzda olabilir. Yine enfeksiyona lokal bir reaksiyon olarak ileri derecede kas spazmı olabilir ve bu da omurga hareketlerinde sertliğe veya rijid omurgaya yol açabilir. Ateş hastaların sadece % 30 kadarında görülür. Halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi sistemik bulgular da gözlenebilir. Lomber vertebra tutulumunda ise siyatalji benzeri bulgular ve psoas kasının iritasyonuna bağlı olarak kalçada fleksiyon kontraktürü görülebilir. Başvuru sırasında nörolojik bulgular tutulum bölgesine göre değişim göstermekle beraber (servikal quadripleji, torakal parapleji) % 15-50 hastada mevcuttur [8]. Nörolojik bulgular erken dönemde görülürse absenin epidural yerleşimli olduğu düşünülebilir. Geç dönemde ise vertebra korpusunda görülen çökme, kifoz ve abse ve granülasyon dokusunun spinal kanala basısına bağlı olarak nörolojik defisit gözlenebilir. Eşlik eden menenjit durumunun olması halinde boyun sertliği bunlara eklenebilir [10,20,24]. Bu hastalık vertebral cisimlerin hızlı yıkımına ve buna sekonder olarak omurga deformitelerine özellikle kifoza neden olabilir [12]. Enfeksiyonun cilde kadar ilerlemesi ve drene olması ise kendini sinüs oluşumu ile gösterebilir.
LABORATUVAR BULGULARI
Pyojenik vertebral osteomyelitin tanısı için başvurulacak spesifik bir test mevcut değildir. Onun yerine laboratuar incelemede non spesifik enfeksiyon parametreleri izlenebilir. lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) yüksekliği bunlar arasında sayılabilir. Periferik yaymada ise nötrofil sayısında artış gözlenebilir. En sık görülen anormallik eritrosit sedimentasyon hızının 50 mm / saat ten fazla olmasıdır, bu bulgu hastaların % 90’ dan fazlasında mevcuttur [8]. Ateşli dönemlerin görülmesi durumunda kan kültürleri de etken mikroorganizmanın tanınmasında kullanılabilir. Bunun yanı sıra tedavinin monitorizasyonu amacıyla da akut fazda arttıkları bilinen olan ESR ve CRP kullanılabilir.
RADYOLOJİK BULGULAR
İlk olarak başvurulan inceleme metodu direk radyogramlardır ancak disk aralığı daralması, vertebral cisimlerde dansite değişiklikleri ve çökme gibi radyolojik bulguların direk grafilerde gözlenebilmesi için 2-8 haftalık bir sürenin geçmiş olması gereklidir (Şekil 1). Spinal enfeksiyonun erken tanısı için duyarlılığı en yüksek olan tetkikler radyoizotop kemik taraması ve manyetik rezonans görüntülemedir (MRG). Kemik taraması enfeksiyonun başlamasından sadece 2 gün sonra pozitif olabilmesine rağmen kullanımını kısıtlayan ana faktör özgüllüğünün düşük ortalama % 75 civarında olmasıdır [1,8,16]. Buna karşın MRG’ nin hem duyarlılığı hem de özgüllüğü yüksektir (% 96 ve % 95 sırasıyla) [2,19]. Aynı zamanda enfeksiyonun yayılımını ve önemli anatomik yapılarla olan ilişkisini de ayrıntılı biçimde gösterebilme avantajına sahiptir (Şekil 2a,b). Ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken spinal tümörler, epidural hematom ve abselerin ayrıcı tanısında da faydalıdır. Özellikle pozitif bir kan kültürü ile beraber olduğunda biyopsi olmaksızın tanı konulması için yeterli olmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ise sıklıkla biyopsi alınırken kullanılmaktadır.
PROGNOZ ve AYIRICI TANI
Ayrıcı tanıda en öncelikli olarak akılda tutulması gereken hastalıklar spinal tümörlerdir. Manyetik rezonans incelemenin yüksek hassasiyeti bu ayrımda yardımcı olabilir. Nörolojik bulgular açısından epidural hematom ile epidural abse benzerlikler gösterebilir. Laboratuar bulguları (lökositoz, yüksek ESR ve CRP) ve klinik bulgularda gözlenebilecek ateş gibi enfeksiyon lehine olan bulgular ayrıcı tanıda kullanılabilir. Ameliyat sonrası görülen pyojenik enfeksiyonlarda ağrı, lokal hassasiyet gibi non spesifik semptomların ameliyat sonrası doğal seyirden ayırt edilmesi güçtür. Bu dönemde manyetik rezonans ile direk grafilerin etkinliği azdır ancak laboratuar ve daha da önemlisi klinik bulgular ile tanı konulmaya çalışılır. Çoğu spinal enfeksiyonlar doğal seyrinde başlangıcından itibaren 9-24 ay içerisinde semptomatik ve radyolojik olarak düzelirler. Bağışıklığın zayıfladığı dönemlerde enfeksiyonun nüks etmesi her zaman mümkündür.
TEDAVİ
Tedavideki temel amaç enfeksiyonun ortadan kaldırılması ve omurganın fonksiyonel stabilitesinin sağlanmış olmasıdır. Bu amaçla tanı konulduğu andaki tutuluma, hastanın genel durumuna bağlı olarak konservatif veya cerrahi tedavi tercih edilebilir.
1-Konservatif tedavi
Konservatif tedavi hastalığın erken safhalarında kemik stoğu ve vertebral instabilitenin bozulmadığı durumlarda etkilidir. Radyolojik ve mikrobiyolojik olarak tanı konulduktan sonra önce ampirik daha sonra ise elde edilen kültür sonuçlarına göre uygun intravenöz antibiyotik tedavisi, yatak istirahatı ve uygun bir brace ile mobilizasyon konservatif tedavinin temelini oluşturur. İntravenöz antibiyotik tedavisi enfeksiyon belirti ve bulguları kaybolana kadar ortalama 3-6 hafta arası kullanılırlar. Tedaviye verilen yanıt serum ESR ve CRP değerleri ile kontrol edilebilir. Bu değerler normale döndükten 4 hafta sonrasına kadar antibiyotik tedavisine oral olarak devam edilir.
2-Cerrahi tedavi
Cerrahi tedavideki temel amaç nörolojik, mekanik stabilitenin sağlanması, deformitenin düzeltilmesi ve antibiyotik tedavisine yanıtı arttırmak için debridman yapılmasıdır. Sıklıkla geç olgular veya antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen agresif enfeksiyonlar için kullanılır. Etkili debridmanın yapılabilmesi, bölgeye yeterli kan akımının sağlanması ve stabilizasyon için daha çok anterior cerrahi girişim tercih edilir [14]. Ancak tutulum şekli ve yapısına bağlı olarak posterior cerrahi girişim veya kombine cerrahi girişimler de gerekli olabilir. Oluşan deformite en sık kifozdur ve posterior elemanlar korunmuştur. Anteriordan enstrumentasyon ve greftleme deformitenin düzeltilmesi için yeterli olabilmekle beraber stabilitenin sağlanması ve spinal füzyonun oluşturulması için yeterli olmayabilmektedir. Anterior debridman etkilenmiş disk ve korpus bölgesinden yapılır. Oluşan defekt spinal füzyonun sağlanması için otojen (kosta, iliak kanat) greftlerin hazırlanan sağlam kemik yapıların arasına yerleştirilmesi ile doldurulur. Kullanılan yapısal greftin primer stablitesinin yeterli olmadığı durumlarda anterior enstrümentasyon kullanılarak kompresyon osteosentezi uygulanabilir. Özellikle ciddi kifotik deformitelerde ek posterior enstrümentasyon uygulanması önerilmektedir (Şekil 3,4) [13]. Kombine girişimler bu gibi durumlarda tercih edilmeli ve spinal stabilizasyon için ek olarak posterior enstrümentasyon uygulanmalıdır [10]. Aktif enfeksiyon olması durumunda bile füzyon sağlanması amacıyla kemik greftleri ve metal implantlar kullanılabilir [4].
3-Cerrahi tedavi sonrası rehabilitasyon
Cerrahi tedavi sonrası rehabilitasyon uygulanan cerrahi prosedüre bağlı olarak değişim gösterir. Erken mobilizasyon ve fonksiyonel geri dönüş rehabilitasyonun temelini oluşturur. Kemik stoğun kaybı erken mobilizasyonu sağlayacak güçteki fiksasyonun yapılması önündeki en büyük engeldir. Ancak rijid stabilizasyon yapısal greft kullanımı ve gerektiği takdirde sıklıkla hastalıktan etkilenmeyen posterior kısımdan yapılan enstrümentasyon ile tespitin gücü arttırılabilir. Ameliyat sırasında fiksasyonun gücü hakkında bir karar verilerek rehabilitasyon planlanır. Amaç postoperatif komplikasyonlardan kaçınmak amacıyla ilk birkaç gün içerisinde gerekirse korse kullanımı ile mobilizasyonun sağlanmasıdır.
4-Yazarın tercihi: kişisel tecrübeleri
Pyojenik vertebral osteomyelit özellikle tanı konulması sırasında güçlüklerle karşılaşılan ve belirtileri spesifik olmayan bir hastalıktır. Bu durum tanı konulmasında ve etkin tedaviye başlanılmasında gecikmelere yol açmaktadır. Bakteriyemiye yol açabilen abdominal girişimler (kolesistektomi, apadisit gibi) sonrası vertebral osteomyelit tanısı konulan olguların sayısında artış mevcuttur (Şekil 5a,5b,6). Erken tanı konulduğunda ve kemik kitlesindeki kayıp orta kolonu içermediğinde sadece anterior girişim yeterli olabilirken (Şekil 7,8), tanı konulmasında gecikmeye bağlı olarak kemik kitlesinde kayıp görülen olgularda ise anterior greftlemeye ek olarak sağlam olan posterior elemanlardan stabilizasyon yapılarak füzyon oluşumu sağlanabilir. Yeterli debridman yapılarak, enfekte materyalin tamamen uzaklaştırılması ve yeterli kanlanmanın sağlanması sonrasında implant kullanılmasından kaçınılmamalıdır. Enstrumentasyonun spinal füzyonun sağlanmasına yardımcı olarak uzun dönem stabilizasyonun sağlanmasında önemli etkisi vardır.
KOMPLİKASYONLAR
Komplikasyonlar enfeksiyona bağlı olanlar ve tedaviye bağlı olanlar olmak üzere iki grupta incelenebilir. Spinal enfeksiyona bağlı paraliz erken veya geç dönemde görülebilir. Erken dönemde görülen paralizi enfeksiyonun epidural yayılımını veya epidural abseyi düşündürür. Geç paralizi ise ciddi kifoz gelişimine, kemik debris veya enfektif materyalin kanala doğru geri çıkmasına bağlı gözlenebilir. Eismont ve ark paralizin dört faktörle ilişkili olduğunu saptamışlardır. Bunlar yaş, servikal tutulum, diyabet veya romatoid artrit gibi eşlik eden bir hastalığın bulunması ve son olarak S. aureus enfeksiyonudur [7]. Enfeksiyona sekonder kifoz ve ona bağlı myelopati özellikle kemiğin yumuşak olduğu tamir sürecinin kemikleşme safhasına ulaşmadığı durumlarda gözlenebilir. Deformiteye bağlı mekanik yetmezlik ise kendini kronik mekanik ağrı ile gösterir. Zamanla mekanik belirtilerin yanına nörolojik bulgular eklenebilir. Cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında pseudoartroz, greft rezorbsiyonu, nörolojik defisit ve sekonder enfeksiyon sayılabilir.
ÇIKARIMLAR VE ÖNEMLİ NOKTALAR
Pyojenik vertebral osteomyelit beklenen yaşam süresinin artması, spinal girişimlerin sıklığının ve intravenöz ilaç kullanımının artmasına bağlı olarak insidansı artmakta olan ve yerleşimi nedeniyle ciddi morbidite hatta mortalite nedeni olabilen ciddi bir rahatsızlıktır. Bu nedenle özellikle belirtilen risk faktörlerine sahip hastalarda kronik sırt, bel ağrısının veya spinal lezyonların ayrıcı tanısında pyojenik vertebral osteomyelitin akılda tutulması çok önemlidir. Erken tanı ve etkin antibiyotik tedavisine başlanılması ile beraber gerekli debridmanın yapılarak vertebral kolonun mekanik bütünlüğünün enstrumanlar ve biyolojik olarak greftleme ile sağlanması tedavinin temelinin oluşturur.
Şekil 1 Lomber bölgenin anteroposterior radyogramında disk yüksekliğinde azalma ve skleroz görülmektedir. Bu durum pyojenik vertebral osteomyelitteki reaktif kemik oluşumdan kaynaklanmaktadır.
Şekil 2a T1- ağırlıklı sagittal lomber omurganın manyetik rezonans görüntüleme inceleme sonucunda pyojenik vertebral osteomyelitin yayılımı, disk destrüksiyonu, komşu yumuşak dokulara enfeksiyonun yayılımı ve nörovasküler yapılarla ilişkisi değerlendirilebilmektedir.
Şekil 2b T2 ağırlıklı sagittal MRG incelemesinde L2 ve L3 vertebraların anterior kısımlarında destrüksiyon, kemik iliği ödemi, disk yıkımı ve konus medullarise hafif santral bası gözlenmektedir.
Şekil 3 Ameliyat sonrası direk anteroposterior radyogramda anterior yaklaşımla yapılan debridman sonrası defektin yapısal fibula allogrefti ile rekonstrüksiyonu, anterior enstrumentasyon ve ek olarak uygulanan posterior stabilizasyon görülmektedir.
Şekil 4 Ameliyattan 2 yıl sonra elde edilen lateral radyogramda omurganın mekanik aksının korunduğu ve yapısal greftin kaynadığı görülmektedir.
Şekil 5a Lomber bölgenin sagittal T1-ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemesinde L3 ve L4 vertebraların anterior kesimlerinde ve diskte destrüksiyon gözlenmektedir. Posterior kısımlarda belirgin kemik iliği intensite değişikliği yoktur.
Şekil 5b Lomber bölgenin sagittal T2-ağırlıklı MRG incelemesinde ise anteriordaki tutuluma karşın posteriorda kanalın açık olduğu herhangi bir nöral basının olmadığı gözlenmektedir.
Şekil 6 L4 vertebranın T1 gadolinium kontrastlı incelemesinde kontrast madde tutulumunun artması ile karakterize fokal kemik absesi görülmektedir. Yine vertebranın orta kolonunda kemik kitlesi korunmuştur ve spinal kanala bası yoktur.
Şekil 7 Anterior debridman ve fibula allogrefti, rod, vida ile yapılan anterior enstrumentasyon sonrası anteroposterior direk grafi
Şekil 8 Ameliyat sonrası birinci yılda lomber lordozun korunduğu, anterior vertebral yükseklikte kayıp olmadığı ve greftte radyolojik kaynama bulgularının olduğu gözlenmektedir.
