|
|
|
|
|
|
Lumbar disk hernileri intervertebral diskin bir veya daha fazla komponentinin posterior veya posterolateral yönde yer değiştirmesi (Fıtıklaşması) sonucu , sinirsel dokulara bası yapması ve bu bölgede vertebranın mekanik ve nörolojik fonksiyonlarını bozması ile ortaya çıkan klinik tablodur. Disk herniasyonu ağır yük kaldırma sonucu akut olarak başlayabileceği gibi , orta yaşlarda diskte ortaya çıkan dejeneratif değişikliklerin üzerine eklenen mekanik zorlamalarla daha yavaş bir süreçte de meydana gelebilir. Bu dejenerasyondan dolayı Diskopati veya Dejeneratif Disk Hastalığı da denilmektedir. Anulus fibrosusta yırtık olmadan diskin fıtıklaşmasına protrüzyon , anulus fibrosusun yırtılmasıyla disk materyalinin fıtıklaşmasına subligamentöz veya sekestrize disk herniasyonu denilmektedir.
Hastalık en sık 35-45 yaşlar arasında görülür. Disk hernilerinin yaklaşık %90’ı Lumbar bölgede ve bunların da %80-90’ı L4 / L5 seviyesinde oluşmaktadır. Hastalık %10-15 vakada iki seviyede ortaya çıkmaktadır. Hastalarda en önemli şikayet bel ağrısıdır. Ağrı künt ağrı tarzındadır. Ağrı karakterize olarak oturmak, yürümek, öksürmek ve ıkınma ile artar; istirahatle azalır. Hastaların tipik bir postürü ve yürüyüşü mevcuttur. Seviyesine göre bacağın değişik kısımlarına yayılan ağrı (Siyatalji) vardır. Ağrıyı ve sıkışan sinir köklerinde gerginliği azaltmak için skolyoz ortaya çıkabilir ve lumbar lordoz azalabilir. Sırtüstü yatan hastada düz bacak kaldırma testi (Laseque) pozitiftir. Hastalarda bir süre sonra basıya uğrayan sinir kökünün seviyesine göre değişik kas bölgelerinde motor güçte azalma , his ve refleks kusuru ortaya çıkabilir.
Tanı Metodları
1) Anamnez ve Fizik Muayene.
2) Direkt Radyografi: Direkt radyografilerde disk hernisini teşhis etmek mümkün değildir. Ancak disk hernisi lehine bulgular saptanabilir. Belirli bir seviyede disk aralığının daralması , lumbar lordozda azalma ve siyatik skolyoz disk hernisini akla getirebilir. Direkt radyografilerin normal olması disk hernisi olmadığı anlamına da gelmez.
3) Bilgisayarlı Tomografi: Disk protrüzyonlarını , komprese sinir köklerini ve intervertebral foramenleri gösterebilir. Ancak daha ziyade spinal kanalı, faset eklemleri , vertebra korpusu ve arkusu ile ilgili kemik patolojileri çok daha iyi görüntüleyebilmektedir. Sagittal düzlemde inceleme olanağı zayıftır. Disk herniasyonu ile karışan patolojiler ile ayırıcı tanı açısından gerekli olabilir.
4) Myelografi: Gelişmiş non-invaziv görüntüleme yöntemlerinin ortaya çıkmasından önce çok kullanılmış olan ve halen az da olsa kullanılan bir tanı yöntemidir. Spinal subaraknoid aralığa kontrast madde enjeksiyonu ile spinal kanalın sınırlarını görüntüleyen invaziv ve indirekt bir tanı yöntemidir.
5) EMG : Sinir kök basısı oluşmasından en az üç hafta geçtikten sonra bulgu saptanan bir yöntemdir. Disk hernilerinde sinir iletim hızı normaldir. Distal latans zamanı uzar, kronik devrede denervasyon bulguları saptanır. Diğer sinir patolojileri ile ayırıcı tanıda faydalı olur .
6) Manyetik Rezonans Görüntüleme : Disk hastalığının teşhisinde standart , non-invaziv ve en değerli tanı yöntemidir. Çok iyi sagittal ve transvers düzlem görüntülemesi sağlanır. Disk herniasyonunun seviyesi, tipi, derecesi , kök basıları ve foramen intervertebralislerin durumu çok iyi görüntülenebilir. Ayırıcı tanı açısından da çok yararlıdır. Saptanan görüntülerle , klinik durum arasında iyi korelasyon kurulmalıdır.
Tedavi
1) Konservatif tedavi: Diski aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınarak korumak ve fibrosis ile iyileşmesini sağlamak için mutlaka ortopedik yatak istirahati verilmelidir. İstirahat süresi 10-21 gün arasında olmalıdır. Ağrıyı azaltmak için analjezik, non-steroid antienflamatuvar ve myorelaksan ilaçlar verilmelidir. Lumbar vertebra traksiyonu , lumbosakral korseler akut ağrılı dönemde faydalı olabilir. Epidural ve paravertebral steroid enjeksiyonları denenebilir. Şikayetlerin kısmen azalmasıyla Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programına geçilebilir. Konservatif tedavi sonrası hastaların %20 si tamamen iyileşebilmektedir.
2) Kemonükleolizis: Kemopapain maddesinin intradiskal enjeksiyonu ile uygulanır. Kemopapain nukleusu eriterek hernie olmuş disk hacmini azaltarak etki eder. İlacın spinal kanal içerisine girmesi sakıncalıdır, tahribat yapabilir. Bu nedenle anuler yırtık olan vakalarda kontrendikedir. Ayrıca anaflaksiye yol açabilir. Sınırlı endikasyonu vardır.
3) Perkütan diskektomi: Perkütan yolla disk mesafesine girilip , dejenere disk dokusunun çıkartılması esasına dayanır. Başlangıç halindeki disk hernilerinde iyi sonuç verebilir. Ancak sekestrize olmuş hernilerde yada ciddi protrüzyonlarda fragmanlara ulaşmak mümkün olmadığından bu tip durumlarda faydalı olmaz ve uygulanmamalıdır.
4) Açık diskektomi : Lumbar disk herniasyonlu hastaların yaklaşık %10 u cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedavi endikasyonları :
a) Yeterli konservatif tedaviye rağmen iyileşme görülmeyen hastalar.
b) Siyatalji ile birlikte veya siyatalji olmaksızın , sık aralıklarla tekrarlayan ve günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayacak derecede bel ağrısı olan hastalar.
c) Büyük santral herniasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan myelopati ve kauda ekina basısı belirtilerinin geliştiği hastalar.
d) İlerleyen nörolojik defisitlerin ortaya çıktığı hastalar .
Açık diskektominin başarı şansı %75-85 arasında bildirilmiştir. Ameliyat posteriordan orta hat kesisi ile yapılır. Herniasyonun ağırlığına göre hemiparsiyel laminektomi, hemilaminektomi yada total laminektomi yapılır. Disk aralığına ulaşılıp, fragmanlar çıkarılır. Dura yırtıkları , hemoraji, enfeksiyon,epidural yapışıklık, nörolojik defisitin ortaya çıkması yada artması, büyük damar yaralanmaları gibi komplikasyonlar görülebilir.
5) Açık diskektomi + Posterior Lumbar Interbody Füzyon (PLIF) + Posterior Stabilizasyon : Cerrahi yolla diskektomiye ilaveten vertebra korpusları arasına füzyon oluşumunu sağlamak için içleri kemik grefti doldurulmuş implantların (Cage) yerleştirilmesi işlemidir . Vertebra korpusları arasına posteriordan ulaşılarak yerleştirilen cage ler sayesinde 12-18 aylık bir süreç sonrasında interbody füzyon oluşturulur. Dejeneratif disk hastalığında çoğunlukla faset eklemlerin de dejenerasyona iştirak etmesiyle, sadece diskektominin şikayetleri gidermeyeceği düşünülen hastalarda uygulanır. Geniş laminektomi ve iyi dekompresyon gereken vakalarda instabiliteyi gidermek ve füzyon oluşumunu desteklemek için PLIF tekniğine ilaveten posterior vida-rod enstrumentasyonu yapılabilir. Bu şekilde 360º füzyon oluşumu sağlanır. PLIF yönteminin tedavi sonuçları basit diskektomiye göre çok daha iyidir . Posterior enstrumentasyonla birlikte uygulandığında başarılı olma şansı daha da yüksektir. Diskektomi endikasyonu olan tüm vakalarda , ama özellikle total laminektomi gerektiren vakalarda , dejeneratif mekanik ve nörolojik instabilitenin eşlik ettiği vakalarda , daha önce basit diskektomi uygulanıp başarılı olunamamış vakalarda diskektomi + PLIF + Posterior stabilizasyon yöntemi uygulanabilir. Amaç sekonder cerrahi girişim ihtimalini azaltmak , bozulmuş mekanik segmentin füzyon oluşturularak iyi dekompresyon + iyi stabilizasyonunun sağlanmasıdır. Diskektomi tekniğinde bahsedilen komplikasyonlar burada da görülebilir. İlaveten yönteme bağlı teknik komplikasyonlarda beklenebilir.
